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Gesundheitsversorgung von transgeschlechtlichen Menschen

Transgeschlechtliche Menschen stoßen auf der Suche nach angemessener Gesundheitsversorgung oft auf Hürden. Häufig fehlt es dem Fachpersonal an Wissen und der nötigen Sensibilität, um erfolgreich behandeln zu können. Dieser Text bietet Hinweise, um Gesundheitsversorgung inklusiver zu gestalten.

Im Jahr 1946 formulierte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) das Recht aller Menschen auf das höchste erreichbare Niveau körperlicher und geistiger Gesundheit.1 Wie die Praxis allerdings zeigt, können nicht alle Menschen von diesem Recht gleichermaßen Gebrauch machen. Für transgeschlechtlicheTransgeschlechtliche Menschen identifizieren sich nicht oder nicht nur mit dem Geschlecht, das ihnen bei der Geburt zugewiesen wurde. Menschen ist der Zugang zu einer Gesundheitsversorgung, in der sie respektvoll, diskriminierungsfrei und fachlich kompetent behandelt werden, deutlich erschwert – oder sie wird ihnen sogar verwehrt.2  Dies bezieht sich auf die medizinische, pflegerische, therapeutische und psychosozial beratende Versorgung, sowohl im Rahmen einer TransitionAls Transition (engl.: Übergang, Durchquerung) bezeichnen transgeschlechtliche Menschen den Zeitraum der Annäherung an ihr empfundenes Geschlecht. als auch der Grundversorgung. 

Barrieren in der Gesundheitsversorgung erkennen

Nicht nur aufgrund der zunehmenden gesellschaftlichen Sichtbarkeit von geschlechtlicherGeschlecht ist in unserer Gesellschaft ein wichtiges Ordnungsprinzip und eine einflussreiche soziale Kategorie. Aber die Definitionen darüber, was Geschlecht eigentlich ausmacht, unterscheiden sich stark: … Vielfalt steigt die Zahl transgeschlechtlicherTransgeschlechtliche Menschen identifizieren sich nicht oder nicht nur mit dem Geschlecht, das ihnen bei der Geburt zugewiesen wurde. Menschen, die den Weg einer Transition beginnen, stetig an. Eine Transition muss nicht immer eine medizinisch-körperliche Angleichung beinhalten, sondern kann auch rein auf sozialer Ebene erfolgen, zum Beispiel durch eine Änderung der für sich gewählten Pronomen und des Vornamens. In beiden Fällen haben die Versorgungssysteme bislang noch nicht adäquat reagiert. Es fehlt an medizinischem Fachwissen und interpersonellen Kompetenzen im Umgang mit transgeschlechtlichenTransgeschlechtliche Menschen identifizieren sich nicht oder nicht nur mit dem Geschlecht, das ihnen bei der Geburt zugewiesen wurde. Personen.

Nicht selten erfahren transgeschlechtlicheTransgeschlechtliche Menschen identifizieren sich nicht oder nicht nur mit dem Geschlecht, das ihnen bei der Geburt zugewiesen wurde. Personen im Gesundheitssystem Ablehnung und Ausgrenzung. 26 Prozent der in Deutschland lebenden Befragten gaben in einer vergleichenden europaweiten Studie zur Lebenssituation von trans*Transgeschlechtliche Menschen identifizieren sich nicht oder nicht nur mit dem Geschlecht, das ihnen bei der Geburt zugewiesen wurde. Personen an, beim Zugang zu Gesundheitsversorgung Diskriminierung erlebt zu haben. Damit liegt Deutschland noch über dem europäischen Durchschnitt von 22 Prozent.3

Transgeschlechtliche Menschen in Deutschland erleben auf struktureller Ebene Diskriminierung und Fremdbestimmung. Die persönliche Entscheidung über eine physische Transition wie auch die rechtliche Anerkennung im Identitätsgeschlecht sind bis heute an therapeutische beziehungsweise psychiatrische Prüfprozesse gebunden, in denen transgeschlechtliche Menschen ihre Identität "unter Beweis stellen" müssen: So verlangt das zuständige Amtsgericht von transgeschlechtlichen Personen, die ihren Personenstand und/oder Vornamen auf offiziellen Dokumenten ändern lassen möchten, zwei psychologisch/psychiatrische Gutachten, die die "Transsexualität" der Antragsteller_innen belegen sollen. 

Entscheidungen über körperliche Angleichungsmaßnahmen werden von Instanzen der Krankenkassen (meist durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen/MdK) geprüft. Dabei wird oftmals eine Änderung des Vornamens- und Personenstandes vorausgesetzt oder zumindest erfragt. Bestimmte transitionsbedingte Leistungen sind an teils nicht absehbare Wartezeiten oder andere zuvor erfolgte medizinische und/oder therapeutische Behandlungen gebunden. 

Auch wenn die Neuauflage der S3-Leitlinien zur Behandlung transgeschlechtlicher Menschenseit 2018 keine Wartezeit mehr bei der Vergabe der Hormone vorsieht, muss dennoch eine Indikation seitens einer_eines Therapeut_in vorliegen. Auch ist es Therapeut_innen und Mediziner_innen weiterhin möglich, die Vergabe von Hormonen hinauszuzögern, wenn sie dies als erforderlich betrachten. Diese stetigen Kontrollen der eigenen Entscheidungen, das Gatekeeping seitens der Krankenkassen, Mediziner_innen und Therapeut_innen sowie normierende Regulationen der eigenen Identität werden von transgeschlechtlichen Menschen als belastend, grenzüberschreitend und mitunter auch als gesundheitsschädigend4 beschrieben. 

Darüber hinaus finden sich transgeschlechtliche Personen, trotz häufig guter Bildung, überproportional in niedrigen Einkommensschichten oder in Armut wieder.5 Erwerbslosigkeit und unsichere Wohnverhältnisse prägen zusätzlich die Situation vieler transgeschlechtlicher Menschen, die mitunter auch Auswirkungen auf die mentale Gesundheit haben.6 Zusatzleistungen und die gesetzlichen Zuzahlungen können für transgeschlechtliche Menschen mitunter eine unüberwindbare finanzielle Barriere darstellen. 

Eine Befreiung von der gesetzlichen Zuzahlung kann erfolgen, wenn die Summe der selbst zu finanzierenden Leistungen über 2 Prozent des Bruttojahreseinkommens liegt (1 Prozent bei chronisch Erkrankten). Für transgeschlechtliche Menschen mit geringem Einkommen können jedoch auch die Zuzahlung von beispielsweise 50 Euro bei einer logopädischen Behandlung (Stimmtherapie) oder eine mehrmals im Jahr erforderliche Zuzahlung von 10 Euro für Hormone zu hoch sein, auch wenn diese in ihrer Summe nicht die 2 Prozent des Bruttojahreseinkommens erreichen.

Die hier genannten Hürden und Negativerfahrungen führen bei betroffenen Personen in manchen Fällen dazu, dass eine medizinische Konsultation bis zu einem (eigentlich vermeidbaren) Notfall hinausgezögert wird. Zusätzlich nehmen transgeschlechtliche Personen in deutlich geringerem Maße Angebote präventiver Gesundheitsmaßnamen wahr.7 

(Medizinisches) Fachwissen aneignen

Die besonderen Bedarfe und die Behandlung von transgeschlechtlichen Personen finden bislang wenig Aufmerksamkeit in der Ausbildung von medizinischem und therapeutischem Fachpersonal. Dieser Wissensmangel steigert die Unsicherheit seitens der Behandelnden und führt mitunter dazu, dass transgeschlechtliche Personen zu Expert_innen der eigenen Gesundheit gemacht werden.8 

Wie die europäische Studie "Transgender EuroStudy" zeigte, erlebten 30 Prozent der Teilnehmenden den Fall, dass die_der behandelnde Ärzt_in zwar unterstützend tätig werden wollte, aber nicht über das nötige Fachwissen verfügte, um eine adäquate Behandlung anbieten zu können.9

Transgeschlechtliche Personen sehen sich deshalb häufig dazu gezwungen, sich über das Internet relevante Informationen anzueignen. Eine Selbstmedikation ohne fachmedizinische Betreuung ist nicht selten und kann mitunter schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben. 

Mögliche besondere Bedarfe aufgrund negativer Behandlungserfahrungen mitdenken

Sicherlich schlucken auch transgeschlechtliche Menschen ihre Tabletten nur mit Wasser und eine Impfung kann ebenso verabreicht werden wie bei anderen Patient_innen auch. Aber der Ansatz "Ich behandle alle Menschen gleich" funktioniert nur, insofern Menschen auch gleiche oder zumindest ähnliche Erfahrungen im Lebensverlauf machen. 

Um transgeschlechtliche Patient_innen erfolgreich behandeln zu können, ist es notwendig, sich über deren mögliche Negativerfahrungen bewusst und entsprechend feinfühlig im persönlichen Kontakt zu sein. Denn die Erfahrung stetiger Fremdbestimmung kann mitunter Spuren hinterlassen haben, die es Patient_innen erschweren, Vertrauen gegenüber Behandelnden aufzubauen. 

Inklusiv (be-)handeln: Die "kleinen" Dinge machen den Unterschied

Inklusion von transgeschlechtlichen Menschen kann auf vielen Ebenen stattfinden, angefangen bei der Sprache. So ist es hilfreich, die zu behandelnde Person bedacht nach dem gewünschten Personalpronomen sowie gegebenenfalls nach den präferierten Begriffen für Genitalien oder Geschlechtsmerkmale zu fragen. 

Auch Aufnahmebögen für Patient_innen können signalisieren, dass Offenheit gegenüber geschlechtlicher Vielfalt praktiziert wird. Neben "weiblich" und "männlich" sollten andere Optionen wählbar sein. Da einige transgeschlechtliche Personen bereits mit einem anderen Vornamen angesprochen werden möchten als dem, der auf der Versichertenkarte zu finden ist, ist eine weitere Frage nach dem gewünschten Vornamen auf Aufnahmebögen zielführend. 

So ist es möglich, die Informationen über die korrekte Anrede auch dem gesamten Praxisteam zugänglich zu machen. Der_die Patient_in kann folglich korrekt angesprochen beziehungsweise im Warteraum aufgerufen werden. Sollten hierbei Fehler passieren, ist es wichtig, diese nicht zu übergehen, sondern sich zu korrigieren und bei der_dem Patient_in zu entschuldigen.

Praxisräume inklusiv gestalten

Nicht nur im therapeutischen Rahmen, sondern auch im Rahmen medizinischer Grundversorgung kann ein positives Zeichen gesetzt werden, indem Informationsmaterial über Trans*-(Selbsthilfe-)Gruppen und -Organisationen in der Praxis ausliegt. Dies schafft neben der Informationsvermittlung auch einen Rahmen, in dem sich transgeschlechtliche Patient_innen wiederfinden und willkommen fühlen können. Ein weiterer Schritt ist eine Beschriftung der Toilettenräume, die alle Geschlechter einschließt ("All-Gender-Toilette"). Bei vielen transgeschlechtlichen Personen kann dies den Druck nehmen, sich zwischen binär aufgeteilten Toilettenräumen entscheiden zu müssen. 

Die eigene Neugierde hintanstellen

Häufig sehen sich transgeschlechtliche Personen im Kontext medizinischer Beratung oder Behandlung unangebrachten Fragen ausgesetzt, die nicht mit der akuten Behandlung in Zusammenhang stehen. Hier ist Professionalität gefragt. Es gilt genau abzuwägen, was ich als behandelnde Person tatsächlich wissen muss und mit welchen Fragen ich womöglich Grenzen überschreite. Fehlende Informationen sollten anderweitig – etwa bei medizinisch fachkundigen Kolleg_innen oder über Fortbildungen – eingeholt werden. 

Regionale und überregionale Trans*-Organisationen bieten diverse Materialien und oftmals auch Bildungsangebote an, mit denen man sich und gegebenenfalls das Praxisteam fortbilden kann. Hierbei ist es wichtig, eine Kontinuität der Fortbildung aufrechtzuerhalten und neues Personal von Beginn an einzubeziehen.

1 Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights/World Health Organization (o. D.): The Right to Health. Fact Sheet No. 31. S. 1, 3. Zuletzt abgerufen am 17.01.2019 von www.ohchr.org/Documents/Publications/Factsheet31.pdf; World Health Organization (1946): "Constitution of the World Health Organization". In: World Health Organization (2014): Basic documents. Forty-eighth edition. S. 1. Zuletzt abgerufen am 19.03.2019 von apps.who.int/gb/bd/PDF/bd48/basic-documents-48th-edition-en.pdf.

2 Im Folgenden nehme ich Bezug auf zwei US-amerikanische und eine europäische Studie: James, Sandy/Herman, Jody/Rankin, Susan/Keisling, Mara/Mottet, Lisa/Anafi, Ma’ayan (2016): “The Report of the 2015 U.S. Transgender Survey”. Washington, DC: National Center for Transgender Equality. Zuletzt abgerufen am 17.01.2019 von transequality.org/sites/default/files/docs/usts/USTS-Full-Report-Dec17.pdf; FRA – European Union Agency for Fundamental Rights (2014): Being Trans in the European Union. Comparative analysis of EU LGBT survey data. Zuletzt abgerufen am 17.01.2019 von fra.europa.eu/sites/default/files/fra-2014-being-trans-eu-comparative-0_en.pdf. Letztere beinhaltet auch Ergebnisse aus Deutschland. Bislang liegen keine Daten vor, die nur in Deutschland erhoben worden sind oder die die Situation von transgeschlechtlichen Menschen im deutschen Versorgungssystem adäquat abbilden. Die Ergebnisse der hier genannten US-amerikanischen und europäischen Studien können allerdings in weiten Teilen auf den deutschen Kontext übertragen werden.

FRA – European Union Agency for Fundamental Rights (2014): Being Trans in the European Union. Comparative analysis of EU LGBT survey data. S. 42. Zuletzt abgerufen am 17.01.2019 von fra.europa.eu/sites/default/files/fra-2014-being-trans-eu-comparative-0_en.pdf.

4 Bundesvereinigung Trans* e.V. (2017): Policy Paper Gesundheit des Bundesverbandes Trans*. Trans*-Gesundheitsversorgung. Forderungen an die medizinischen Instanzen und an die Politik. S. 8. Zuletzt abgerufen am 17.01.2019 von www.bmfsfj.de/blob/120620/0c5e19af792f13569e13407bf0bbf825/trans-gesundheitsversorgung-bv-trans-data.pdf.

5 James, Sandy/Herman, Jody/Rankin, Susan/Keisling, Mara/Mottet, Lisa/Anafi, Ma’ayan (2016): “The Report of the 2015 U.S. Transgender Survey”. Washington, DC: National Center for Transgender Equality. S. 140. Zuletzt abgerufen am 17.01.2019 von transequality.org/sites/default/files/docs/usts/USTS-Full-Report-Dec17.pdf; FRA – European Union Agency for Fundamental Rights (2014): Being Trans in the European Union. Comparative analysis of EU LGBT survey data. S. 16-17. Zuletzt abgerufen am 17.01.2019 von fra.europa.eu/sites/default/files/fra-2014-being-trans-eu-comparative-0_en.pdf.

6 James, Sandy/Herman, Jody/Rankin, Susan/Keisling, Mara/Mottet, Lisa/Anafi, Ma’ayan (2016): “The Report of the 2015 U.S. Transgender Survey”. Washington, DC: National Center for Transgender Equality. S. 107, 114, 176. Zuletzt abgerufen am 17.01.2019 von transequality.org/sites/default/files/docs/usts/USTS-Full-Report-Dec17.pdf.

7 Fredriksen-Goldsen, Karen/Kim, Hyun-Jun/Emlet, Charles/Muraco, Anna/Erosheva, Elena/Hoy-Ellis, Charles/Goldsen, Jayn/Petry, Heidi (2011): The Aging and Health Report. Disparities and Resilience among Lesbian, Gay, Bisexual, and Transgender Older Adults. Seattle: Institute for Multigenerational Health. S. 73. Zuletzt abgerufen am 17.01.2019 von http://www.age-pride.org/wordpress/wp-content/uploads/2011/05/Full-Report-FINAL-11-16-11.pdf.

8 Appenroth, Max/Castro Varela, María do Mar (2019, im Erscheinen): "Einleitung der Herausgeber_innen". In: Appenroth, M./Castro Varela, M.d.M. (Hrsg.): Trans & Care. Trans Personen zwischen Selbstsorge, Fürsorge und Versorgung. Bielefeld: transcript Verlag. 

9 Whittle, Stephen/Turner, Lewis/Combs, Ryan/Rhodes, Stephenne (2008): Transgender EuroStudy: Legal Survey and Focus on the Transgender Experience of Health Care. S. 10. Zuletzt abgerufen am 17.01.2019 von tgeu.org/wp-content/uploads/2009/11/transgender_web.pdf.


Autor_inMax Nicolai Appenroth 

Kurzbiografie: Max Nicolai Appenroth (M.A. Soziokulturelle Studien, B.A. Soziale Arbeit) promoviert am Institut für Public Health der Charité – Universitätsmedizin Berlin zum Zugang zur medizinischen Versorgung von transgeschlechtlichen Personen. Er ist freier Bildungstrainer und forscht und lehrt im In- und Ausland. Zudem setzt er sich aktivistisch auf (inter-)nationaler Ebene für die Rechte von transgeschlechtlichen Menschen ein. Kontakt: www.max-appenroth.com.